Protesi di anca

La protesi di anca sostituisce l’articolazione coxo-femorale, che permette la mobilità tra bacino e femore. Le protesi sono generalmente totale (sostituiscono i due lati dell’articolazione), ma in certi casi possono essere utilizzate delle endoprotesi che sostituiscono solo la parte femorale dell’articolazione.

Quando l’handicap legato all’usura articolare è troppo fastidioso e limitante nelle vita quotidiana e quando la fisioterapia ed i trattamenti farmacologici (antinfiammatori, infiltrazioni) non sono più efficaci: a questo punto un intervento di protesi di anca si impone.

La protesi non è un semplice rimedio contro il dolore locale: liberando un’articolazione a funzionalità ridotta, la protesi di anca permette anche di ridurre lo stress sul ginocchio o alla schiena, e quindi di migliorare la qualità di vita.

Ad eccezione di una frattura del collo femorale, si tratta di malattie reumatologiche. La più frequente è l’artrosi. L’origine della coxartrosi (artrosi dell’anca) è nella maggior parte dei casi meccanica, congenita o post traumatica.

La necrosi ossea e le artriti infiammatorie sono delle cause meno frequenti.

L’osteoporosi è la traduzione dell’invecchiamento scheletrico con conseguente riduzione della resistenza ossea e aumento del rischio di frattura.

Salvo casi estremi, si tratta dunque di un inconveniente e non di una controindicazione, ma sono necessari accertamenti (Rx, TAC e MOC) per decidere il tipo di impianti da utilizzare e la necessità o no della loro cementazione.

Bisogna separare i materiali articolari (responsabili della mobilità della protesi) da quelli inseriti nell’osso (responsabili della fissazione della protesi).
I materiali a contatto con l’osso devono permettere l’osteo integrazione, cioè la ricrescita dell’osso a contatto con la protesi. Il materiale scelto è spesso il titanio. Questo può essere ricoperto da idrossiapatite di calcio (osso sintetico) per accelerare la ricrescita dell’osso o trattato meccanicamente per ottenere una rugosità maggiore. L’alternativa a questa fissazione biologica, comparabile alla consolidazione di una frattura, è l’utilizzo di un cemento chirurgico (colla acrilica).
I materiale articolari che possono essere combinati tra di loro, sono essi stessi scelti per la propria resistenza alla frizione ed all’usura: si può trattare di polietilene, di acciaio, di cromo cobalto e di ceramica.
Le scelte, fatte dal chirurgo in funzione del tipo di paziente: età, peso, malattia in causa, attività svolte e della qualità dell’osso devono essere spiegate e condivise con il paziente stesso.

Non esistono materiali indistruttibili o eterni. Ogni materiale impiantato deve poter essere rimosso in caso di necessità.

Quando le anomalie anatomiche sono tale da non permettere, con delle protesi standard, di ripristinare un giusto centro di rotazione.
Una pianificazione preoperatoria sistematica, realizzata sulla base di radiografie e di un esame TC ci permette di fare una precisa analisi della situazione.

Per questi casi particolari (malformazioni, gravi e non), abbiamo la possibilità di richiedere la realizzazione di una componente femorale su misura, più costosa e con tempi di costruzione più lunghi, ma che garantisce una migliora ricostruzione articolare.

La navigazione permette teoricamente il controllo del perfetto posizionamento degli impianti, ma necessità per il momento di apparecchiature voluminose e dell’impianto di diversi riferimenti metallici a distanza della cicatrice. Il rapporto rischio/beneficio non è ancora chiaramente in favore della navigazione sistematica, ma dovrebbe cambiare con l’evoluzione della chirurgia robotica.

Per contro, la pianificazione pre-operatoria può essere di grande utilità al chirurgo, in particolare per evitare una differenza di lunghezza degli arti inferiori o una tensione eccessiva sui muscoli glutei.

Questa pianificazione è il disegno dell’anca da operare, realizzato grazie a radiografie e all’esame TC utilizzando un software specifico.

Notiamo che una sensazione di eccessiva lunghezza è un fatto corrente nelle prime settimane dopo l’intervento. Si tratta di una dismetria “funzionale” legata alla rigidità del bacino e che diminuisce o scompare col tempo.

Nel caso di un primo impianto, può essere necessario un auto-trapianto al fine di migliorare l’alloggio e dunque la stabilità del componente cotiloideo (del bacino). In questo caso viene utilizzata la testa femorale del paziente stesso.

Nel caso di una revisione di protesi per mobilizzazione, il ricorso a degli innesti può essere utile per ricreare un alloggio osseo propizio all’osteointegrazione (la fissazione biologica).
In questo frangente potrà essere utilizzato sia un trapianto (osso umano irradiato, congelato o trattato con sostanze chimiche) sia un “sostituto osseo” (osso sintetico).
In ogni caso non si tratta di un vero e proprio trapianto, nel senso che a venire impiantata è solo la trama minerale che verrà ricolonizzata e trasformata in osso vivo in un secondo tempo.
Questo periodo di adattamento farà ritardare la ripresa del carico

I progressi ci conducono regolarmente ad adottare nuove tecnologie per migliorare stabilità e ridurre l’usura delle componente.
Parlando di primi impianti, le protesi attuali non esistevano 15 o 20 anni fa. È quindi impossibile rispondere formalmente alla domanda: quanto durerà la mia protesi?

Il reintervento per sostituire tutta o una parte della protesi è un evento indesiderato, ma non è una complicanza e deve essere sempre preso in considerazione nella vita di un paziente portatore di una protesi da oltre 20 anni.
Per quanto riguarda le revisione di protesi, la durata con i nuovi materiali dovrebbe essere migliorata ma è ancora troppo presto per poter avere delle statistiche veritiere.

Ogni operazione chirurgica comporta dei rischi e le comorbidita associate possono aumentare questi rischi. Il rischio zero non esiste, ma il lavoro dell’équipe chirurgica e anestesiologica consiste nel prevenire le complicanze nella misura del possibile.

• L’ematoma è possibile se pensiamo che l’osso viene sezionato (i globuli rossi sono fabbricati nelle ossa). Nella maggior parte dei casi l’ematoma si riassorbe spontaneamente. Un’ecchimosi (colorazione blu della pelle senza raccolta) non deve essere scambiata con un ematoma.
• L’infezione acuta è rara. La contaminazione avviene attraverso la pelle e questo giustifica le draconiane precauzioni intorno a questa chirurgia: ambiente sterile, maniacale preparazione del sito chirurgico sia in reparto che nel blocco operatorio, somministrazione preventiva di antibiotici.
• La flebite (coagulo in una vena) è prevenuta con un trattamento sistematico di anticoagulanti, facendo alzare il paziente precocemente e facendogli indossare delle calze antitrombo. Tuttavia, la possibilità che questa possa sopravvenire e la sua potenziale gravità (embolia polmonare), devono incitare l’équipe chirurgica a riconoscerne i segnali e, al minimo dubbio, a far effettuare un esame doppler.
• Una frattura ossea al momento dell’impattazione degli impianti o dopo la ripresa del carico, viene spesso evidenziata secondariamente. Questa complicanza giustifica ldi effettuare delle radiografie post operatorie, che vengono poi ripetute intorno alla prima settimana postoperatoria.
• La lussazione della protesi può sopravvenire nei primi due mesi dopo l’intervento . La prevenzione giustifica sia la scelta di certi tipi di protesi nei soggetti anziani , sia un’efficace riabilitazione per tutti i pazienti al fine di evitare i principali movimenti a rischio lussazione.

Questo rischio è notevolmente ridotto con la via di accesso anteriore mini invasiva.
L’ematoma, l’infezione, la frattura e la lussazione possono rendere necessario un reintervento in urgenza.

Ogni intervento, con l’anestesia che l’accompagna, può far correre questo rischio. Se lo stato generale del paziente è buono questo rischio è minimo, se lo stato generale è precario (età molto avanzata, gravi malattie cardiache o polmonari, obesità) questo rischio deve essere perfettamente valutato e spiegato prima dell’intervento, in particolare durante la visita pre anestesiologica.

Ricordiamoci che, al di fuori di una frattura del collo del femore, il posizionamento di protesi di anca è considerato un intervento cosiddetto di “confort”.

• L’usura e le sue conseguenze sono fenomeni ineluttabili dopo 20-25 anni dall’intervento. Essendo asintomatica, visto che la protesi non è innervata, è auspicabile un controllo radiografico regolare. L’usura può portare ad un reintervento.
• La mobilizzazione, cioè la rottura dei mezzi di unione tra l’osso e gli impianti, che siano o meno cementati, conducono all’apparizione di dolori e ad un probabile reintervento. All’origine del fenomeno di mobilizzazione ci può essere la “fatica” del cemento ( per le protesi cementate) o quella dell’osso (per quelle non cementate), ma anche la presenza di detriti d’usura del polietilene e conseguente osteolisi. La diagnosi di mobilizzazione, si basa sugli esami radiografici, sulla scintigrafia e sull’esame tc. Può sopravvenire rapidamente ed in questo caso si parla di non fissazione primitiva. La mobilizzazione si verifica più di frequente tardivamente ed è spesso associata all’usura.
• L’infezione tardiva sopravviene nella maggior parte dei casi per via ematogena a partire da un focolaio (denti, vescica, polmoni) da qui l’interesse di una valutazione preoperatoria di questi. Successivamente è fondamentale che il soggetto portatore di protesi curi in modo particolare l’igiene. L’infezione porta spesso ad una mobilizzazione e ad un reintervento.
• La rottura dell’impianto, in particolare della componente femorale metallica o della testa in ceramica, è un evento raro e fastidioso che porta ad un reintervento spesso difficile ed urgente.

No: “rigetto” è un termine improprio che caratterizza in realtà la non riuscita di un trapianto per un motivo immunitario.
I materiale industriali utilizzati per la composizione delle protesi di anca sono inerti, bio compatibili ed i fenomeni di allergia sono estremamente rari.

I frammenti di usura del polietilene sono tossici e possono dare luogo a dei fenomeni infiammatori dolorosi (granuloma, osteolisi, mobilizzazione).

Un’infezione della zona della protesi può trasformarsi in rigetto.

L’artroprotesi di anca non è il più doloroso tra gli interventi. Le terapie contro il dolore sono molto numerose e codificate.
L’anestesista, che gestisce questa competenza, spiegherà al paziente i diversi modi di prevenzione e di cura contro il dolore post operatorio. Di norma, i dolori essenziali si attenuano dopo 48 ore.

Se si tratta di un’indicazione di coxartrosi banale e al di fuori di una morfologia particolare, la durata dell’intervento oltrepassa raramente un’ora.

Per un intervento di sostituzione ne occorrono 2 o 3.

È necessario non confondere la durata dell’atto operatorio con il tempo che il paziente trascorre nel reparto operatorio. Di fatto il paziente passa più ore nella sala operatoria dove si realizza la preparazione all’intervento, l’intervento stesso, il “risveglio” del paziente con monitoraggio dei suoi parametri vitali e la radiografia di controllo. Il paziente che è autorizzato a ritornare in camera, è stabilizzato dal punto di vista dei parametri vitali e la terapia antidolorifica è stata impostata.

Un’ora, una settimana, un mese: questi potrebbero essere i parametri di riferimento di uno scenario ideale.
Un’ora di chirurgia, una settimana di ricovero compresa la riabilitazione iniziale, un mese di rieducazione da esterno.

Un’ora di chirurgia, ma di fatto tre o quattro ore di stazionamento nel reparto operatorio se si contano i trasferimenti, la preparazione, l’anestesia, l’intervento ed il risveglio. Ed occorre calcolare un tempo maggiore nei casi di sostituzione.
Una settimana di ricovero che può essere prolungata fino a 10 g per un caso difficile o una revisione.
Nei casi semplici e quando il paziente lo richiede, il ritorno a casa può avvenire anche in terza giornata.
Un mese di rieducazione, ma fino a 2 anni per un caso complesso (lussazione congenita alta, protesi su artrodesi pregressa).

La rieducazione post operatoria immediata è indispensabile per ridurre il rischio di lussazione dell’articolazione protesica e per rimettere in piedi il paziente al massimo in 24 ore.

In un secondo tempo, l’obiettivo della rieducazione è quello di correggere un certo numero di vizi posturali acquisiti col tempo: asimmetria del passo, posizioni scorrette di compensazione, ritrazioni e deficit muscolare.

L’obiettivo è di ritrovare un’anca il più “normale” possibile, quindi indolore.

Il rischio di lussazione è reale i primi due mesi post-operatori. I momenti a rischio sono quando si entra e si esce dall’auto. Per questo motivo durante il primo mese post operatorio l’uso dell’auto anche come passeggero è sconsigliato.
Per guidare occorre la forza di appoggio sui pedali e la reattività per frenare. Ragionevolmente, per un primo impianto per via anteriore mini-invasiva, si può pensare a ritornare alla guida dopo circa un mese e tre mesi dopo una revisione, quando si abbandona progressivamente le stampelle.

Esiste di più un problema di possibile non copertura assicurativa in casi di incidenti e consigliamo di contattare il suo assicuratore per chiarire le condizioni della sua polizza.

Così, ragionevolmente, è sconsigliato guidare l’auto per un mese o meglio fino all’abbandono delle stampelle.

Questo dipende dal tipo di lavoro. Un’attività sedentaria potrebbe essere ripresa una o due settimane dopo l’intervento. Un lavoro di forza necessiterà una sospensione di 3 o 4 mesi.

In ogni caso, un buon mese di convalescenza, dedicato alla riabilitazione potrebbe essere un tempo minimo da suggerire.

Sì, e bisogna separare le visite in due tipi:

• quelle del primo anno postoperatorio che verificano il ricupero dell’escursione articolare, la correzione dei difetti della deambulazione e la corretta fissazione della protesi con i Rx fatti a 6 e 12 mesi;
• quelle successive più o meno a scadenza bi annuale per verificare il mantenimento del tono muscolare e l’assenza di deteriorazione della fissazione ossea della protesi su Rx in AP e LL.

L’usura della protesi diventa dolorosa solo quando i detriti creano una flogosi con progressivo scollamento degli impianti. Solo un monitoraggio delle radiografie può evidenziare segni di usura e rendere possibile un trattamento anticipato.

Gli sport senza impatti e senza rischi di distorsioni sono raccomandati se lo stato generale lo permette: nuoto, bicicletta, ginnastica a terra.

Le attività a rischio di lussazione sono sconsigliate: arti marziali, calcio, tennis. La corsa a piedi, visti i ripetuti i choc da impatto, non è ideale, ma neppure vietata. La sua pratica regolare può condizionare la scelta dei materiali protesici.

Sì, se lo stile di vita è rigoroso, se non si eccede con il peso, se si evitano “colpi” ripetuti.
No, se la vita “normale” è quella di un kamikaze.
L’attività fisica è consigliata poiché mantiene il tono muscolare, necessario a mantenere in forza la struttura ossea. Inoltre, il movimento articolare lubrifica in modo naturale l’articolazione protesizzata. Un’anca morbida si usura quindi più lentamente.

Lo screaning di eventuali infezioni periferiche (dentarie, vescicali, polmonari) ha un’importanza capitale per la longevità di una protesi.

Occorrono da sei mesi ad un anno. Oltre questo lasso di tempo, soltanto la muscolatura può fare dei progressi per un ulteriore anno, soprattutto nei casi più complessi (lussazione congenita, ad esempio).