La sostituzione di protesi totale di anca

La revisione di una protesi d’anca

La necessità della revisione di una protesi d’anca può dipendere da diversi motivi:

• una mobilizzazione della protesi, dovuta:
  • alla perdita della fissazione tra la protesi e l’osso,
  • ad un problema di metabolismo osseo,
  • ad un'infezione
  • o ad frattura del femore intorno alla protesi.
• fattori propri interni alla protesi, legati:
  • all’usura di componenti interni (polietilene),
  • alla rottura di uno dei componenti (coppia ceramica ceramica o stelo),
  • per la produzione di ioni metallici (coppia metallo metallo).
• per problemi di instabilità (lussazioni recidivante) legati a mal posizionamento o usura.

Questo intervento necessita di una diagnosi precisa che è resa possibile grazie agli esami radiografici di base e agli esami para-clinici, come la scintigrafia ossea e la TC.
I rischi sono controllati previ esami preoperatori completi e grazie alla scelta di una tecnica chirurgica e al materiale più adatto alla situazione del paziente.

Tipi di revisioni

I problemi possono interessare la componente acetabolare, femorale o entrambe. Le diverse cause si possono combinare, per creare situazioni molto complesse.

I casi più difficile da trattare sono le infezioni su protesi, che spesso rendono necessario una revisione in due tempi operatori a distanza di mesi ( rimozione della protesi infetta e posizionamento di uno spaziatore di cemento che sarà rimosso nel corso del secondo intervento per l’impianto della nuova protesi), per avere una buona possibilità di guarigione.
L’infezione deve essere sempre sospettata nei casi di mobilizzazione di protesi e deve essere accertata con esami ematici (Emocromo, VES e PCR), indagine radiologica (scintigrafia ossea, TC / RM) e, al minino dubbio, con un’aspirazione intra-articolare per prelevare liquido e effettuare esame colturale.

Nel caso di revisione del solo cotile (+/- il 70% delle revisione), ci troviamo molto spesso in situazione abbastanza tranquille, con perdita ossea peri protesica minima, salvo qualche caso complicato o estremamente complesso.

Revisione del cotile

Le sostituzione del solo stelo sono poco frequenti e, spesso, legate a fratture peri-protesiche o a rottura del materiale.

Revisione dello stelo		Revisione stelo su frattura

Le revisione totali sono le più complesse, per problemi legati alla rimozione dello stelo precedente che può essere molto difficile, soprattutto nei casi di steli cementati.

Scintigrafia	Radiografia pre-operatoria	Radiografia post-operatoria

In certi casi, è necessario effettuare un’apertura del femore prossimale (emi-femorotomia), per procedere alla rimozione dello stelo e del cemento nel canale femorale.
Una volta eseguita la preparazione dell’alloggio della nuova protesi, il femore viene ricostruito intorno al nuovo stelo e fissato con cerchiaggi metallici.

L’evoluzione delle tecniche chirurgiche e degli impianti protesici permette attualmente di ridurre notevolmente il peso di questo tipo di interventi.

Il ricovero e la ripresa

La durata del ricovero nel reparto di chirurgia è variabile in base al tipo di intervento (totale / parziale / in 2 tempi) e va dai 3 ai 5 giorni, salvo complicazioni.

La ripresa del carico può essere:

• immediata e totale in certi casi (sostituzione parziale),
• progressiva (sostituzione totale)
• o differita (spazziatore, osteotomia femorale).

Il ritorno alla normalità è previsto, in base al tipo d’intervento, tra uno e tre mesi post-operatori.

Il materiale per la sostituzione di protesi d’anca: il cotile

Quando è necessario realizzare una sostituzione di cotile su protesi d’anca spesso ci troviamo davanti a gravi danni ossei dovuti al riassorbimento osseo intorno all’impianto mobilizzato.
Diversi tipi di materiale ci aiutano a risolvere al meglio questi problemi:

• Il cotile a doppia mobilità è concepito per ridurre al massimo il rischio di lussazione della protesi (la complicazione più frequente). Esiste in due modelli: con fissazione diretta in pressione detta “press-fit”, con fissazione “press-fit” e viti periferiche per migliorare la stabilità primaria.
• cotili con interfaccia macroporosa sono una soluzione alternativa alla cementazione.
• Il cotile a doppia mobilità cementato è la soluzione d’eccezione per i casi particolari.

Cotili di revisione	Cotile a doppia mobilità	Cotile con interfaccia macroporosa	Cotile a doppia mobilità cementato

A lato una protesi cementata (cotile e stelo) con viti di rinforzo e coppia di frizione metallo-polietilene è stata sostituita dopo 19 anni da una protesi non cementata press-fit con coppia di frizione ceramica-ceramica.

Lo stelo per la revisione

La sostituzione dello stelo di una protesi d’anca è un intervento importante che comporta due tempi: la rimozione del vecchio stelo e il posizionamento del nuovo.
Per quanto riguarda l’estrazione, la sua difficoltà dipende dal modo di fissazione dello stelo da cambiare.

Nel caso di uno stelo cementato (la quasi totalità delle protesi degli anni 70-80), il cemento invecchiando si modifica e si scolla, creando una sofferenza dell’osso circostante ed il suo assottigliamento. La rimozione della protesi in questi casi è pericolosa e si può complicare con frattura per-operatoria.

Nel caso di uno stelo non cementato, la mobilizzazione della protesi è spesso incompleta e i punti d’aderenza rimanenti rendono difficile l’estrazione della medesima.

Per quanto riguarda l’inserimento della nuova protesi, è necessario raggiungere una buona aderenza dello stelo di revisione e colmare i deficit rimasti dopo l’estrazione.

Questi obiettivi possono essere raggiunti con la cementazione dell’impianto o con uno stelo di revisione più lungo a fissazione biologica (titanio poroso o idrossiapatita di calcio).

La nostra evoluzione ci ha portato a cercare di effettuare la sostituzione senza cemento, per evitare di danneggiare ulteriormente il tessuto osseo. Ma questa scelta deve essere ponderata da un’accurata valutazione rischio- beneficio.

Per evitare le fratture per-operatorie, utilizziamo nella quasi totalità dei casi la tecnica dell’osteotomia femorale, che ci permette di:

• rimuovere facilmente lo stelo;
• procedere alla rimozione del cemento intra-diafisario con l’aiuto di un micromotore ad alta velocità
• e di praticare una scultura interna metafiso-diafisaria per preparare l’alloggio del nuovo stelo.

Per noi, oggi, la revisione della protesi d’anca deve riavvicinarsi ad una situazione paragonabile ad un primo impianto. Per questo, cerchiamo di ottenere:

• un osso vivo senza residui di cemento;
• un riempimento massimale del cotile e del femore;
• una correzione della dismetria
• e una ripresa precoce del carico.

Il rispetto del capitale osseo e muscolare è il miglior garante della stabilità della protesi e della sua longevità: il nostro scopo è non creare situazioni incontrollabili nel futuro.

Steli di revisione	Frattura per-operatoria e osteosintesi	Stelo di revisione non cementato	Cotile e stelo non cementati