Lussazione di protesi d'anca: una complicanza ancora troppo frequente

La lussazione della protesi di anca è una delle prime complicanze di questo intervento chirugico, considerato oggi come molto sicuro e privo di rischi.

Lussazione di protesi di anca: che cosa significa?

La lussazione di protesi d’anca corrisponde alla perdita di contatto tra testina e inserto cotiloideo.

Spesso succede a causa di movimenti di flessione-rotazione o di estensione-rotazione, che possono portare ad una fuoriuscita della testina protesica dalla cavita acetabolare. La lussazione di protesi è spesso legata ad un’insufficienza muscolare o ad un non corretto posizionamento delle componente della protesi.

La dislocazione della protesi di anca è la seconda causa più comune di revisione chirurgica (dopo la mobilizzazione asettica) ed è una complicazione importante, che si verifica subitamente, quando il paziente sta per riacquistare l'autonomia dopo l'intervento, o quando ha ormai ripreso una vita normale.

Il rischio di lussazione di protesi è tra l’1 e il 4% per i primi impianti e tra il 5 e il 15 % per le revisioni di protesi. La lussazione nel post operatorio immediato necessità di una riduzione in anestesia e non compromette il futuro della protesi; una lussazione tardiva o recidivante necessita spesso di una revisione chirurgica.

Il rischio di lussazione varia anche in funzione del tempo trascorso dall'operazione: è particolarmente elevato nei primi mesi dopo l'intervento e diminuisce dopo il primo anno ma, oltre il primo anno postoperatorio, il rischio cumulativo continua ad aumentare lentamente nel tempo, al ritmo dell'1% ogni cinque anni.

Circa il 60% delle lussazioni si verifica durante i primi tre mesi dopo l'intervento, il 75% durante il primo anno e un quarto dopo il primo anno.

Le variabili coinvolte nel verificarsi della dislocazione possono comprendere:

• fattori legati al paziente,
• fattori legati all'impianto ed alla chirurgia
• e fattori legati al follow-up e al post-operatorio.

Per quanto riguarda i fattori legati al paziente, si deve sempre tener conto di:

• una diagnosi di artrite infiammatoria,
• l'età avanzata,
• un alto numero di comorbidità,
• l'essere in sovrappeso o, al contrario, avere un BMI <18,5 kg/m2,12.

In condizioni normali, nell’articolazione iniziale la testa femorale è mantenuta in sede nella cavità acetabolare dal legamento rotondo, dalla capsula articolare e dai muscoli peri-articolari. Questi mezzi di contenzione sono molto potenti e la lussazione d’anca è un evento molto raro, che capita solo a seguito di violenti traumi.

Ma, una volta tolta la testa femorale per impiantare una protesi, la stabilità dell’articolazione cambia e, in certi casi, può essere insufficiente, aumentando il rischio di incorrere in una lussazione della protesi.

Come prevenire la lussazione di protesi di anca: pianificazione e via di accesso

La protesi totale di anca si compone in generale di quattro elementi: la coppa acetabolare e lo stelo, che sono in generale in metallo (titanio o lega di cromo cobalto) e sono fissati nell’osso in modo biologico o tramite un cemento acrilico; la testina, in metallo o ceramica, e la guarnizione interna della coppa acetabolare in polietilene, ceramica o metallo (vedi anche Artroprotesi totale di anca: come si compone?)

Per garantire la stabilità articolare, la scelta della via di accesso è uno degli aspetti più rilevanti (dove per via di accesso si intende il percorso da effettuare per giungere all’articolazione). Spesso infatti alcuni muscoli sono sezionati o disinseriti, creando una debolezza nella struttura articolare con conseguente rischio di lussazione di protesi.

Solo la via di accesso anteriore miniinvasiva utilizza un percorso interstiziale tra i muscoli senza mai sezionarli, con rispetto assoluto del ventaglio dei glutei garante della stabilità articolare e di un minor rischio di lussazione di protesi. (vedi Protesi d’anca mininvasiva con accesso anteriore)

Ma, ancor prima, la pianificazione pre-operatoria per il corretto posizionamento della protesi è una tappa indispensabile per la corretta esecuzione di un’intervento di protesi d’anca.

Fino ad una decina di anni fa la pianificazione era un momento di riflessione prima dell’intervento dove il chirurgo, con l’aiuto di radiografie e di calchi trasparenti delle taglie della protesi scelta, faceva una previsione di massima sulle dimensione degli impianti e sul risultato sperato. Numerosi studi internazionali riconoscono che il rispetto della pianificazione fatta su radiografia non supera il 60% anche per chirurghi con grande esperienza, probabilmente a causa del coefficiente di magnificazione (ingrandimento) delle radiografie che rende difficile misurazioni precise.

Negli ultimi 10 anni, con l’aumento della potenza dei personal computer ed i progressi della tecnologia della TAC (tomografia assiale computerizzata), si è arrivati ad una pianificazione tridimensionale basata appunto sulla TAC, con l’enorme vantaggio della soppressione della magnificazione e la perfetta corrispondenza delle misure fatte.
Diversi studi recenti dimostrano che, con questa tecnologia, il rispetto della pianificazione e dunque il raggiungimento del risultato supera il 90%. Inoltre, la visione dell’anca nelle tre dimensione dello spazio, permette al chirurgo di approfondire la conoscenza del caso e di anticipare le difficoltà che riscontrerà nel corso dell’intervento.

Tutta questa preparazione aiuta il chirurgo a rispettare il miglior orientamento possibile per la protesi, riducendo i rischi di lussazione (vedi La pianificazione tridimensionale della protesi di anca)

La scelta del materiale a seconda del paziente e della patologia

La scelta del materiale di una protesi non può essere prescindere dal raggiungimento di un compromesso ottimale che, tenendo conto del paziente (età, desideri di attività, peso..) e della patologia che rende necessario l’intervento (anomalia congenita, post-traumatica, malattie auto immune…), dia il miglior esito possibile.

Ad esempio, per un paziente giovane dobbiamo puntare alla longevità dell’impianto, mentre per un paziente anziano la scelta si sposterà verso la maggiore stabilità (per evitare appunto il rischio di lussazione di protesi).

In ogni caso, il rispetto di un corretto posizionamento delle componente protesiche è indispensabile e i test di stabilità devono sempre essere effettuati prima della fine dell’intervento, per verificare l’assenza di rischio di lussazione.

Per un primo impianto, la scelta di una protesi con coppia di frizione ceramica-ceramica o ceramica-polietilene è la soluzione più adeguata. Per il soggetto più anziano (oltre i 75 anni), la scelta di un impianto a doppia mobilità riduce il rischio di lussazione di protesi legata ad un’insufficienza muscolare.

Per una revisione, salvo per i pazienti giovani, la scelta del cotile a doppia mobilità è il “gold standard” per il nostro gruppo. Questo cotile, inventato dal Professor Bousquet nel 1976, ha la particolarità di combinare la mobilità tra la testina e il polietilene da una parte a quella del polietilene nella coppa metallica d’altra, riducendo così il rischio di lussazione di protesi.

Come riconoscere una lussazione di protesi di anche e che cosa fare

Come detto in precedenza, una lussazione di protesi sopravviene quasi sempre quando si compie un movimento che combina flessione e rotazione o, più raramente, a seguito di una caduta.

I primi segnali sono spesso un dolore lancinante e l’impossibilità di muovere l’arto operato, che presenta una rotazione anomala (intra o extra) e un accorciamento rispetto al controlaterale.

È importante ricordare che non devono assolutamente essere praticate manovre violente: in caso di lussazione, deve essere ricercata una posizione comoda per il paziente (con cuscini o coperte) e va chiamata un'ambulanza, spiegando il sospetto di lussazione e dando al medico le informazioni necessarie:

• lo stato di coscienza del paziente,
• la data dell’intervento di protesi di anca,
• il movimento che ha provocato la lussazione della protesi,
• la posizione attuale del paziente (seduto, sdraiato, caduto a terra),
• la posizione della gamba operata (flessione, intra rotazione, accorciamento).

Munirsi della carta d’identità protesica o della cartella clinica, per poter fornire ai medici del pronto soccorso tutti i dettagli necessari.

Il trattamento della lussazione di protesi di anca

Per quanto riguarda il trattamento, vi sono diverse possibilità, a seconda del frangente e della tempistica.

• Una lussazione può avere una riduzione immediata “a caldo” se si produce in presenza di personale sanitario competente, che possa intervenire prima che le contratture muscolari rendano impossibile la manovra.

• Dopo un controllo radIografico, la riduzione in PS sotto sedazione è il trattamento il più frequente della lussazione di protesi e consiste in una trazione/rotazione dell’arto inferiore lussato per riportare la testina nel suo alloggio al centro dell’inserto cotiloideo.

• Raramente può essere necessaria la riduzione cruenta con un nuovo intervento chirugico, nei casi in cui la riduzione in narcosi non è possibile e/o efficace, o quando si evidenzia una mobilizzazione delle componente della protesi, un’orientamento anomalo o una frattura peri-protesica che necessita un'operazione chirurgica.

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