Che cosa è cambiato a riguardo dell'intervento di protesi bilaterle di anca?
La protesi bilaterale di anca: perché non è più un lungo processo
La protesi bilaterale di anca è l’unico trattamento definitivo per l'artrosi dell’anca, malattia invalidante chiamata coxartrosi che, purtroppo,può essere bilarale e di equivalente gravità per le due articolazioni.
Il meccanismo patologico della coxartrosi consiste in una scomparsa più o meno rapida della cartilagine coxo-femorale: si tratta di una malattia dolorosa ma, sopratutto, invalidante, per la progressiva riduzione della mobilità articolare e la conseguente limitazione dell’autonomia funzionale.
All’inizio lo scompenso dell’anca colpita si traduce con la ricerca di posizione antalgiche, poste a diminuire l’uso o il carico sull’anca danneggiata; ma, questa situazione, provoca sofferenza sulle "articolazioni satellite", come il ginocchio e il rachide lombare.
L’origine della coxartrosi è molto spesso un difetto meccanico dell’articolazione coxo-femorale, come:
- una copertura acetabolare insufficiente nelle displasie o lussazioni congenite;
- uno scivolamento della testa femorale nei postumi di epifisiolisi
- o uno conflitto femoro-acetabolare (impigment) con effetto came o pinza.
La cartilagine, di suo, è poco vascolarizzata e incapace di cicatrizzare o di procedere alla sua rigenerazione: una volta iniziato, il fenomeno distruttivo va avanti, con una sua velocità propria e... non si ferma.
I diversi trattamenti conservativi (come gli integratori per nutrire la cartilagine, gli antinfiammatori per diminuire il dolore, le infiltrazioni intra articolari per “ungere” l’articolazione), rimangono delle cure "di attesa" e di comfort.
La chirurgia non deve essere obbligatoriamente procrastinata, ma decisa al momento giusto, quando l’autonomia funzionale si riduce. Meta-studi americani hanno dimostrato rimandare la chirurgia dell’artrosi conduce ad una diminuzione del possibile risultato ed è responsabile di un costo aggiuntivo per il SSN.1-2
Il principio dell’artroprotesi coxo-femorale è di sostituire l’articolazione nativa danneggiata con una sintetica, migliorando - se possibile - i difetti responsabili della malattia (anomalie di rotazione/ inclinazione o difetti di copertura, dismetria degli arti inferiori).
Nella grande maggioranza dei casi, si tratta di artroprotesi totale; le protesi dette "endoprotesi" (che non rivestono la parte cotiloidea dell’articolazione) sono infatti riservate alle fratture del collo femorale del soggetto anziano.
I progressi nella chirurgia della protesi di anca
I progressi di questo tipo di chirurgia sono costanti ma è importante evidenziare come, quelli avvenuti negli ultimi dieci anni sono stati ben maggiori rispetto ai venti precedenti. E questi coinvolgono anche il tema della protesi bilatarale di anca, con tutti i vantaggi che ne derivano.
Vediamo i principali:
- la pianificazione 3D eseguita da misurazioni su TAC riduce il rischio di errore per la scelta delle componenti (e permette di anticipare gli eventuali problemi che protrebbero presentarsi nel tempo operatorio9;
- i nuovi materiali hanno permesso di ottimizzare il risultato funzionale, di rendere più sicura la fissazione delle componente e di ridurre il rischio di revisione per usura del materiale;
- il rischio settico si è ridotto grazie ai rigidi protocolli di disinfezione e la profilassi antibiotica.
La chirurgia mininvasiva e la protesi bilaterale di anca
Ma l’evoluzione più spettacolare è avvenuta con il concetto dia chirurgia mininvasiva e l’adozione di una via di accesso meno distruttiva come la via anteriore di Hueter, che permette di raggiungere l’articolazione coro femorale senza dovere fare nessuna sezione muscolare.
Questa tecnica, che lascia indenni i muscoli dei glutei, permette una stabilità immediata della protesi e riduce notevolmente il rischio di lussazione.
Inoltre, il paziente è sdraiato sulla schiena, e questo rende più facile il controllo della lunghezza degli arti.
Tale posizione permette infine di poter proporre - per certi casi e certe patologie - la realizzazione di due artroprotesi nello stesso tempo operatorio, e senza dover riposizionare il paziente: è l’équipe operatoria che si sposta da un lato all'altro per procedere all’impianto delle protesi bilaterali di anca.
- Il tempo chirurgico è spesso inferiore a 2 ore.
- La perdita sanguigna è ridotta con l’uso di perfusione di acido tranexamico (la necessità di trasfusione è rara).
- Il percorso chirurgico non è molto diverso da quello per una sola anca.
- La deambulazione con ausili semplici è raggiunta nel corso della prima settimana.
- L’autonomia completa senza ausili è prevista per 45 gg postoperatori.
I vantaggi di questo tipo intervento nel caso di protesi bilaterale di anca sono evidenti: un solo ricovero, una sola anestesia e una sola riabilitazione, di poco più lunga.
La nostra esperienca nella protesi bialterale di anca in un solo tempo operatorio
Nel corso degli ultimi 3 anni, in Italia abbiamo operato 26 pazienti (impiantando quindi 52 protesi) con risultati molti soddisfacenti, salvo due casi che hanno presentato una mini-frattura composta di uno dei femori nel corso della prima settimana. Questo ha comportato una riduzione temporanea del carico alla deambulazione ma non è stato necessario nessun reintervento.
L'indicazione di protesi totale bilaterale di anca in un unico tempo operatorio rimane comunque una chirurgia d’eccezione, per la quale l’indicazione deve essere condivisa dal paziente e valutata in base a:
- la sua patologia,
- la presenza o meno di comorbidità,
- la sua conformazione
- e le sue aspettative.
Bibliografia
- Projections of Primary and revision Hip and Knee Arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. S Kurtz and all. J Bone Joint Surg Am. 2007 ;89 : 780-5
- Predicting the cost-effeectiveness of total hip and knee replacement. A health economic analysis. P.J. Jenkins and all, from the university of Edinburgh. Bone Joint J 2013 ; 95-B : 115-2